Obrigação de cobrir tratamento deve prevalecer sobre cláusula limitativa

A obrigação de cobrir tratamento ou procedimento solicitado por médicos conveniados deve prevalecer sobre a cláusula limitativa de direitos. Isso ocorre porque as cláusulas dos contratos de plano de saúde devem ser interpretadas em favor do consumidor, conforme prevê o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.

Essa é a argumentação central da decisão da 16ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais que condenou o Sindicato Nacional dos Auditores Fiscais da Receita Federal a devolver a uma segurada da Unafisco Saúde o valor gasto com uma mamoplastia redutora, realizada para corrigir problemas de coluna. O Sindicato terá ainda de indenizar a segurada em R$ 20 mil, por danos morais, por ter negado a cobertura.

O relator do recurso, desembargador Otávio de Abreu Portes, considerou “abusiva e ilegal a negativa do procedimento pleiteado pela autora, pois as indicações das médicas assistentes desta deixaram claro que a cirurgia de redução de mama teria objetivo terapêutico e não meramente estético”. Ele lembrou na decisão que os contratos de plano de saúde são submetidos à aplicação do CDC.

Quanto aos danos morais, o relator entendeu que “o incômodo psíquico e a incerteza sobre o destino da própria saúde e vitalidade por certo repercutem de forma danosa no âmago do indivíduo, gerando assim o prejuízo moral”. Assim, fixou o valor da indenização em R$ 20 mil, sendo acompanhado pelos desembargadores José Marcos Rodrigues Vieira e Aparecida Grossi.

Segundo os autos, a segurada, diagnosticada com gigantomastia, sofria de lombalgia e dor cervical. A mamoplastia redutora foi requerida por uma endocrinologista e uma cirurgiã plástica. O plano de saúde, porém, pediu que ela se submetesse à perícia de médica de confiança da empresa, mas, mesmo com a confirmação desta, o valor da cirurgia, que foi de R$ 5.160, não foi reembolsado.

A segurada então ajuizou a ação, pedindo a devolução da quantia gasta com a operação e indenização por danos morais. O juiz de primeira instância deferiu somente o pedido de reembolso, o que levou ambas as partes a recorrer ao TJ-MG.

A segurada reiterou o pedido de indenização por danos morais. O Sindifisco, por sua vez, alegou que o regulamento da Unafisco Saúde traz exclusão expressa de cobertura para tratamentos estéticos e para cirurgia de mamoplastia que não tenha por finalidade a recuperação de órgãos e funções.

“Ao contratar o seguro de saúde, pretende o contraente, através do pagamento de uma quantia mensal, a garantia de prestação de serviços médicos e hospitalares em caso de necessidade, incluído aí, sem dúvida, a cobertura do procedimento cirúrgico (mamoplastia redutora) para o tratamento do mal que acometia a autora, ou seja, lombalgia e dor cervical com comprometimento postural decorrente de gigantomastia”, diz o acórdão. Com informações da Assessoria de Imprensa do TJ-MG.

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1.0024.12.086105-9/001