Plano com coparticipação no custeio pode limitar dias de internação

Planos de saúde tradicionais não podem ter cláusulas que limitem dias de internação, mas os de coparticipação de custeio podem. Isso porque têm outro tipo de natureza contratual e, por isso mesmo, são mais baratos. Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça acolheu recurso de uma operadora e reverteu uma condenação de pagamento de danos morais porque a empresa acionou cláusula de coparticipação no custeio de uma internação psiquiátrica superior a 30 dias.

O entendimento de primeira e segunda instância é que, apesar da previsão legal (artigo 16 da Lei 9.656/98), a cláusula seria abusiva, por restringir o período de internação. A operadora foi condenada a manter a internação, além de pagar danos morais à titular do plano.

A paciente invocou o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que considera nula cláusula contratual que restringe direito ou obrigação fundamental inerente ao contrato.

O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, ao analisar o caso, deu razão à paciente e mencionou a Súmula 302 do STJ, que considera abusiva cláusula contratual que limita os dias de internação hospitalar. Mas, para os ministros da 3ª Turma do STJ, o caso tem uma particularidade que é a previsão expressa de quando a cláusula de coparticipação é acionada.

Previsão expressa
Para a ministra relatora do recurso, Nancy Andrighi, a Unimed não cometeu qualquer infração contratual que justifique sua condenação. A magistrada explicou que o acórdão do TJ-RJ está em desacordo com o entendimento da turma, que considera legítima a cláusula de coparticipação quando previamente expressa.

Nos casos em que há previsão contratual, a cláusula que aciona a coparticipação é válida. Segundo a ministra, o dispositivo é destinado à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos de saúde.

A ministra lembrou que quem busca um plano com essas condições tem ciência das restrições e dos benefícios. “É bem verdade que quem opta pela modalidade de coparticipação gasta menos na mensalidade quando comparado a um plano tradicional, e deve ter ciência de que arcará, conforme o contrato de seguro de saúde escolhido, com parte do pagamento em caso de utilização da cobertura”, afirmou.

Os ministros concordaram com o argumento da Unimed de que o caso não era de limitação de internação, mas sim de mensalidade com coparticipação, devido à escolha da consumidora por pagar uma prestação mais barata. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ. 

REsp 1.635.626