Planos de Saúde Lista de Procedimentos Cobertos a Partir de Janeiro de 2018 – Resolução ANS

Planos de Sáude e Negativa de Atendimento

Os planos de saúde (a exemplo do Bradesco Sáude, Amil, Cassi, Sulamérica e demais) deverão atentar para a nova determinação expedida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que publicou nova lista de procedimentos que os obriga a observar uma “cobertura mínima” no rol dos serviços que serão prestados aos seus usuários.

A nova lista é obrigatória para a para os denominados Planos Novos, assim considerados aqueles contratados a partir da vigência da Lei n° 9656/98, e é atualizada a cada biênio, tudo com o propósito de garantir acesso aos tratamentos, diagnósticos e demais providências relativas às enfermidades através de técnicas modernas e que possam promover os melhores resultados à saúde.

 

O Real Significado das Listas e o Seu Descumprimento pelos Planos de Saúde

Na realidade, o fato é que a existência das listas mínimas de procedimentos têm se prestado para que os próprios planos de saúde passem a apresentar negativa de tratamentos, internações, cirurgias e demais procedimentos de emergência e urgências.

É que diante da confirmação de diagnósticos de doenças de alto risco pelos médicos, que demandem exames e procedimentos mais custosos, os planos de saúde tem se valido das mesmas listas para impedir o acesso ao tratamento de saúde sob a alegação do seu hipotético não enquadramento ou inclusão no rol de doenças e procedimentos previstos pela Agência Nacional de Saúde.

 

Ocorre que a bem da verdade, ao agir assim a empresa fornecedora (planos de sáude) termina por ofender os direitos do consumidor, previstos nos em várias passagens do Código de Defesa do Consumidor. É que ao invés de ter natureza “taxativa”, a lista tem natureza meramente “exemplificativa”, e a sua leitura e aplicação deverá ser realizada sempre de acordo com a leitura dos princípios constitucionais e legais que protegem e promovem não apenas a segurança e transparência das relações de consumo, mas a própria saúde do cidadão.

 

A Posição do Poder Judiciário em Relação às Negativas de Atendimento pelos Planos de Sáude

O Poder Judiciário, a sua vez, vem garantindo o acesso à saúde através de decisões emanadas de suas Cortes Superiores (STJ – Superior Tribunal de Justiça) que seguem exatamente neste sentido:

 

Cobertura Negada – Implante de Dispositivo Cardiáco

EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE ACOMETIDA DE TAQUICARDIA VENTRICULAR.TRATAMENTO PRESCRITO. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR. COBERTURA NEGADA. PRESCRIÇÃO DE ACORDO COM AS CONDIÇÕES PESSOAIS DA PACIENTE. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. PROCEDIMENTO ACOBERTADO E NÃO EXCLUÍDO EM CLÁUSULA REDIGIDA DE FORMA CLARA E OSTENSIVA. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. DANO MORAL. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DA PACIENTE. OCORRÊNCIA. DANO MORAL. QUANTUM. MITIGAÇÃO. ADEQUAÇÃO.

 

Cobertura Negada – Procedimento Essencial à Saúde

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. MEDICAMENTO IMPORTADO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. O Tribunal estadual, ao determinar o oferecimento do medicamento solicitado, decidiu em conformidade com a jurisprudência desta Corte no sentido de considerar que “a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato” (REsp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008).

 

Cobertura Negada – Fornecimento de Medicamento Importado

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)-AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS DECORRENTES DA NEGATIVA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CONSUMIDOR PORTADOR DE CÂNCER – DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO DO AUTOR, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE.

Quantum indenizatório arbitrado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte. Incidência do óbice da Súmula 7/STJ. 2. Agravo regimental desprovido.

( AgRg no REsp 1361633/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/02/2014, DJe 06/03/2014)